區(qū)醫(yī)保局：多舉措織密醫(yī)?；鸢踩雷o(hù)網(wǎng)

貴池區(qū)醫(yī)保局不斷強(qiáng)化措施，健全機(jī)制，實(shí)行全領(lǐng)域、全流程綜合監(jiān)管，織密醫(yī)保基金安全防護(hù)網(wǎng)，基金運(yùn)行平穩(wěn)，成效明顯。截至2022年底，全區(qū)職工統(tǒng)籌基金結(jié)余7355萬元，城鄉(xiāng)居民基金滾存結(jié)余8680萬元。

完善管理制度，強(qiáng)化監(jiān)管手段。組建基金監(jiān)管機(jī)構(gòu)，實(shí)行管辦分離。完善基金內(nèi)審制度，開展了國談藥品“雙通道”、醫(yī)療救助、醫(yī)保手工報銷等全領(lǐng)域內(nèi)審，單項追回基金4.3萬元。完善縣域緊密型醫(yī)共體醫(yī)?；鸢慈祟^付費(fèi)和總額控制基金預(yù)算實(shí)施方案，開展了基金運(yùn)行情況定期分析、評估、考核和專項治理，壓實(shí)醫(yī)共體牽頭單位和總額預(yù)算單位自身監(jiān)管責(zé)任。完善醫(yī)保醫(yī)師處方點(diǎn)評制度，開展了打擊欺詐騙保專項行動和“回頭看”， 2022年以來行政處罰2 起，協(xié)議處理75家，約談醫(yī)藥機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人137人，暫停醫(yī)保結(jié)算2家，扣除醫(yī)保醫(yī)師年度積分26人，暫停醫(yī)保醫(yī)師資格3名。

健全聯(lián)動機(jī)制，形成監(jiān)管合力。健全醫(yī)保、衛(wèi)健、公安、市場監(jiān)管等多部門參加的聯(lián)動機(jī)制，2022年以來召開聯(lián)動協(xié)調(diào)會4次，開展聯(lián)合督查檢查3次，追回違規(guī)使用醫(yī)?；?08.31萬元，行政罰款 62.55萬元，扣除違約金7.25萬元。健全醫(yī)保基金社會監(jiān)督員機(jī)制，將基金監(jiān)管觸角延伸到村（社區(qū)）和社會各個領(lǐng)域，搭建常態(tài)化監(jiān)管平臺，收集意見20余條，反映問題線索5起，發(fā)揮了醫(yī)保社會監(jiān)督員長效監(jiān)管作用。

創(chuàng)新監(jiān)管方式，突出監(jiān)管重點(diǎn)。開展了商業(yè)保險機(jī)構(gòu)經(jīng)辦城鄉(xiāng)居民意外傷害業(yè)務(wù)試點(diǎn)，試點(diǎn)以來商保機(jī)構(gòu)共受理外傷報案1022件，實(shí)地核查2805起，拒付金額累計202.25萬元，節(jié)約醫(yī)?；疬_(dá)121萬元。落實(shí)“雙隨機(jī)、一公開”制度，重點(diǎn)核查掛床住院、誘導(dǎo)住院等違規(guī)行為，強(qiáng)化“假病人、假病情、假票據(jù)”排查，壓實(shí)篡改腫瘤患者基因檢測結(jié)果、血液透析、高值醫(yī)用耗材等重點(diǎn)領(lǐng)域監(jiān)管。引入第三方監(jiān)管服務(wù)機(jī)構(gòu)，發(fā)揮大數(shù)據(jù)靶向篩查的優(yōu)勢，確保違規(guī)問題找得準(zhǔn)而全。2023年1月份，利用第三方數(shù)據(jù)分析加現(xiàn)場稽核，完成了1家二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)和8家慢性病醫(yī)保定點(diǎn)藥店的稽核工作。

注重政策培訓(xùn)，提升監(jiān)管成色。以案釋法，強(qiáng)化醫(yī)保醫(yī)師政策培訓(xùn)，不斷實(shí)現(xiàn)不敢違不能違不想違一體推進(jìn)的監(jiān)管目標(biāo)。健全監(jiān)管隊伍培訓(xùn)制度，以專題培訓(xùn)、以查代訓(xùn)等方式，做好醫(yī)?；鸨O(jiān)管條例、醫(yī)保藥品目錄、醫(yī)保診療服務(wù)項目目錄、醫(yī)保協(xié)議管理等醫(yī)保政策知識培訓(xùn)，提升基金監(jiān)管人員政策理論水平和監(jiān)管能力，提升醫(yī)保基金事前、事中、事后監(jiān)管成色。2022年以來，共舉辦6批次集中培訓(xùn)，面對面指導(dǎo)性培訓(xùn)600余次，受訓(xùn)人員達(dá)4200余人次。