貴池醫(yī)?！盀槊褶k實(shí)事”典型案例獲全國(guó)先進(jìn)

日前，在剛結(jié)束的全國(guó)醫(yī)保經(jīng)辦系統(tǒng)“為民辦實(shí)事”典型案例征集推介活動(dòng)中，貴池區(qū)醫(yī)療保障服務(wù)中心的“‘六步’精細(xì)化醫(yī)保協(xié)議管理工作”案例榮獲二等獎(jiǎng)。

一直以來(lái)，醫(yī)保部門(mén)實(shí)施醫(yī)保協(xié)議管理都是醫(yī)療領(lǐng)域中不可忽視的重要環(huán)節(jié)和核心工作，我區(qū)創(chuàng)新方式，以“六步”精細(xì)化醫(yī)保協(xié)議管理，通過(guò)協(xié)議的制定和執(zhí)行，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保資源的合理配置和醫(yī)療服務(wù)的優(yōu)化。

何為“六步”精細(xì)化醫(yī)保協(xié)議管理？筆者在區(qū)醫(yī)療保障局工作人員人手一本的《協(xié)議管理手冊(cè)》上找到了答案?！敖∪珔f(xié)議管理機(jī)制、精細(xì)化協(xié)議管理、創(chuàng)新協(xié)議管理方法、嚴(yán)格實(shí)施協(xié)議處理、提升協(xié)議結(jié)算成效、提高公共服務(wù)水平”是為“六步”精細(xì)化醫(yī)保協(xié)議管理。

細(xì)化考核，實(shí)現(xiàn)閉環(huán)管理

“醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議要深入人心，不是簽完了就擱置一旁，忽略當(dāng)成廢紙。協(xié)議考核就是要對(duì)協(xié)議條款‘量化’，檢驗(yàn)‘履約’評(píng)價(jià)?！?月25日，在貴池區(qū)醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議考核培訓(xùn)會(huì)上，貴池區(qū)醫(yī)療保障服務(wù)中心副主任丁靖新說(shuō)道。為此，近日我區(qū)醫(yī)療保障局針對(duì)全區(qū)已簽訂醫(yī)保協(xié)議的543家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)組織開(kāi)展2023年度定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療保險(xiǎn)考核，預(yù)計(jì)將在5月15日前完成所有考核工作?？己私M將通過(guò)基本醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)分析、實(shí)地核查資料、走訪(fǎng)服務(wù)對(duì)象等方式，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障服務(wù)工作開(kāi)展情況進(jìn)行考核。而考核的最終結(jié)果也將與年度醫(yī)療費(fèi)用決（清）算、醫(yī)保付費(fèi)、協(xié)議續(xù)簽等掛鉤。該項(xiàng)工作是推進(jìn)醫(yī)保協(xié)議管理工作完成閉環(huán)體系的重要一步。

從一開(kāi)始的對(duì)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的考察準(zhǔn)入，實(shí)現(xiàn)簽訂續(xù)約；再到醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的日常履約；最后年度進(jìn)行協(xié)議考核檢驗(yàn)“履約”評(píng)價(jià)，依據(jù)考核結(jié)果進(jìn)行續(xù)簽或者解除協(xié)議。通過(guò)暢通定點(diǎn)準(zhǔn)入“綠燈”；加強(qiáng)協(xié)議監(jiān)管，閃爍履約“黃燈”；標(biāo)準(zhǔn)化管理，嚴(yán)控協(xié)議處理“紅燈”，使得流程更加規(guī)范、精細(xì)、全面，醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申請(qǐng)與醫(yī)保經(jīng)辦流程進(jìn)度一目了然，備案及相關(guān)材料歸檔更加齊整完備。我區(qū)已形成一套完整的閉環(huán)管理體系。

“量化”時(shí)間，科技賦能助力服務(wù)

2023年，我區(qū)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在申請(qǐng)醫(yī)保定點(diǎn)辦理時(shí)，4個(gè)工作日內(nèi)完成受理初審，20個(gè)工作日內(nèi)完成現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估，5個(gè)工作日內(nèi)完成公示后至協(xié)議簽訂……由規(guī)定的評(píng)估時(shí)間不得超過(guò)3個(gè)月縮減至2個(gè)月內(nèi)完成。將辦理時(shí)間“量化”，精簡(jiǎn)優(yōu)化辦理流程，力求科學(xué)合理安排。除此以外，我區(qū)還積極推行協(xié)議“網(wǎng)簽”，簡(jiǎn)化優(yōu)化定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理程序。憑借著安徽晶奇網(wǎng)絡(luò)科技在公共服務(wù)平臺(tái)搭建開(kāi)發(fā)的“網(wǎng)簽”模塊，在2023年度協(xié)議續(xù)簽考核通過(guò)后或新增醫(yī)藥機(jī)構(gòu)完整上傳相關(guān)申請(qǐng)資料及現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估合格等流程完成后，可以實(shí)現(xiàn)“網(wǎng)簽”納入?yún)f(xié)議管理，截至2024年1月，全區(qū)已完成545家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保協(xié)議“網(wǎng)簽”工作，線(xiàn)上“網(wǎng)簽”率100%，實(shí)現(xiàn)了讓數(shù)據(jù)多跑路、讓群眾少跑腿，公共服務(wù)水平進(jìn)一步提升。

“‘六步’精細(xì)化醫(yī)保協(xié)議管理實(shí)施后，醫(yī)保中心對(duì)我們零售藥房的監(jiān)管更加規(guī)范。對(duì)我們定點(diǎn)零售藥店來(lái)說(shuō)，醫(yī)?；鸾Y(jié)算更加及時(shí)便捷。協(xié)議簽訂實(shí)行網(wǎng)簽，讓我們少跑腿，提高了我們的辦事效率?！辟F池區(qū)百草堂大藥房質(zhì)量管理部部長(zhǎng)胡亞茹向筆者介紹道。

“透視”醫(yī)保數(shù)據(jù)，保障基金安全

醫(yī)療保障基金是人民群眾的“看病錢(qián)”“救命錢(qián)”。為此，我區(qū)按月累計(jì)，利用醫(yī)?；鸬氖杖搿⒔Y(jié)（清）算、撥付統(tǒng)計(jì)與預(yù)警分析3張數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析表，精準(zhǔn)“透視”醫(yī)?；稹拔矣卸嗌馘X(qián)、我要付多少錢(qián)、我付了多少錢(qián)”，同時(shí)成立專(zhuān)門(mén)職能科室負(fù)責(zé)結(jié)算工作，壓實(shí)基（資）金及時(shí)結(jié)算撥付督導(dǎo)機(jī)制，讓協(xié)議管理有力保障醫(yī)保基金安全，用好管好老百姓的“救命錢(qián)”。

據(jù)了解，截至2023年12月底，我區(qū)醫(yī)療保障服務(wù)中心經(jīng)辦根據(jù)智能監(jiān)管醫(yī)保審核經(jīng)辦初審，一共17589人次，明細(xì)共39913條，涉及金額206萬(wàn)，涉及定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)56家，經(jīng)復(fù)審初步定性違規(guī)2445人次，違規(guī)金額60余萬(wàn)。自2019年成立區(qū)醫(yī)保局以來(lái)，該局聯(lián)合區(qū)衛(wèi)健委、區(qū)市監(jiān)局分別對(duì)全區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店開(kāi)展了全覆蓋檢查，抽調(diào)人員 6600人次，開(kāi)展聯(lián)合稽查2200余批次，追回違規(guī)使用醫(yī)?；?115.40萬(wàn)元，其中，行政罰款62.55萬(wàn)元，扣除違約金923.50萬(wàn)元；移送公安查處案件2起。

接下來(lái)，我區(qū)將繼續(xù)秉承“‘貴’在服務(wù)，‘池’久滿(mǎn)意”的服務(wù)理念，不斷創(chuàng)新管理機(jī)制和提升服務(wù)能力，在醫(yī)保協(xié)議管理工作方面用心、用情、用力，通過(guò)健全制度機(jī)制、推行精細(xì)管理、創(chuàng)新監(jiān)管方法等方式加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、信息化，不斷提升定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和辦事群眾的滿(mǎn)意度和幸福感。